Mijn slot deed al langer raar. Al een paar weken ging hij niet helemaal soepel open. Eerst pas na poging twee, daarna had ik drie pogingen nodig en dan ineens ging hij gelijk open. Oftewel het varieerde. Soms ging het goed, soms meerdere pogingen nodig. Geen directe alarmbellen, maar het klopte ook niet helemaal.
Zelfde patroon: geen directe alarmbellen
Ik heb eerder hetzelfde gehad met het slot van mijn achterdeur. Je weet wel, zo'n mooie driepuntsluiting-met-meerdere-sterren-slot. Zelfde patroon: geen directe alarmbellen, maar hij liep niet helemaal lekker.
WD40 geprobeerd. Hielp wel, maar de klachten kwamen terug. Tot ik hem echt niet meer open kreeg. Best onhandig. Dus naast dat er een nieuw slot moest komen, moest ook het oude nog even opengesloopt worden. Net als bij mijn fiets.
Een boeiend thema dat ik ook in organisaties tegenkom: het normaliseren van signalen. Kleine signalen dat het niet helemaal klopt, maar onvoldoende voor directe opvolging. De ernst varieert en daarmee blijft het steeds te klein om aan te pakken. Totdat het echt niet meer gaat.
Drift: langzaam afdrijven van de normen
In de veiligheidswetenschappen wordt dit ook wel 'drift' genoemd. Interessant concept dat ons kan helpen bij het leren van incidenten. In dit geval zet je de bril op van tijd. Want dat is namelijk wat er nodig is voordat dit patroon zich openbaart.
Drift is een combinatie van kleine stapjes en succesvolle uitkomsten. Dus het wordt steeds een beetje erger, maar het resultaat is nog steeds goed. Totdat het resultaat ineens niet meer goed is.
Bijvoorbeeld het aantal mensen op een brandweerauto. Het uitgangspunt is 6 brandweerlieden. Totdat er een keer iemand ziek is en we toch met 5 personen uitrukken. De uitruk is succesvol. Oftewel, we redden het misschien ook wel met 5.
Een paar weken later is er iemand ziek en gaan we met 4 personen. En ook dat lukt…
Tot het misgaat is het patroon al langer gaande
Totdat het een keer goed misgaat. Dan is de stap van 6 naar 4 brandweerlieden ineens onacceptabel. Maar het patroon is dus al langer gaande. Soms zelfs al jaren.
Herken je dit patroon in jouw organisatie? Is er een platform om signalen te bespreken dat we zijn afgedreven van bepaalde normen? Of misschien herken je drift in privésituaties? Bijvoorbeeld met je kinderen.
Onschuldige gevolgen zoals een slot dat niet opengaat, kunnen we hebben. Maar in hoog-risico-organisaties kunnen de gevolgen van drift groot zijn. Beter dat we dit voor zijn en elkaar scherp houden. Misschien zelfs proactief op zoek gaan naar die zwakke signalen dat we dicht bij de marges bezig zijn.
